ฉบับที่4 (สำหรับผู้หักภาษี ณ ที่จ่าย ใช้แนบพร้อมกับแบบแสดงรายการภาษี)
                หนังสือรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย     เล่มที่ …………..    
               ตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวลรัษฎากร  เลขที่ 193/2017  
  ผู้มีหน้าที่หักภาษี ณ ที่จ่าย :       เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร    
  ชื่อ  บริษัทไอแพ็ค โลจิสติกส์ จำกัด   0205555001434     
  (ให้ระบุว่าเป็นบุคคล นิติบุคคล บริษัท สมาคม หรือคณะนิติบุคคล)    
  ที่อยู่     888/16 หมู่ที่21 ตำบลบางพลีใหญ่ อำเภอบางพลี จังหวัดสมุทรปราการ 10540     
       (ให้ระบุชื่ออาคารหมู่บ้าน ห้องเลขที่ ชั้นที่ เลขที่ ตรอก/ซอย หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด)          
       
  ผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย :       เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร    
  ชี่อ  บริษัท พี. เอส. เอ็น. เซ็นเตอร์ จำกัด 0105543096380    
  (ให้ระบุว่าเป็นบุคคล นิติบุคคล บริษัท สมาคม หรือคณะนิติบุคคล)    
  ที่อยู่   เลขที่ 112 ซอยเฉลิมพระเกียรติ ร.9 ซ.83 แขวงประเวศ เขตประเวศ กทม 10250    
        (ให้ระบุชื่ออาคารหมู่บ้าน ห้องเลขที่ ชั้นที่ เลขที่ ตรอก/ซอย หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด)    
       
 
ลำดับที่ * 
ในแบบ
(1) ภ.ง.ด.1ก
(2) ภ.ง.ด.1ก พิเศษ
      (3) ภ.ง.ด.2
(4) ภ.ง.ด.3
   
   
(5) ภ.ง.ด.2ก
      (6) ภ.ง.ด.3ก
      (7) ภ.ง.ด.53    
                       
       
  ประเภทเงินได้ที่จ่าย วัน เดือน ปี  จำนวนเงิน     ภาษี    
  ที่จ่ายเงิน ที่จ่าย   หัก ณ ที่จ่าย    
  1. เงินเดือน ค่าจ้าง เบี้ยเลี้ยง โบนัส ฯลฯ ตามมาตรา 40 (1)              
  2. ค่าธรรมเนียม ค่านายหน้า ฯลฯ ตามมาตรา 40 (2)              
  3. ค่าแห่งลิขสิทธิ์ ฯลฯ ตามมาตรา 40 (3)              
  4. (ก) ค่าดอกเบี้ย ฯลฯ ตามมาตรา 40(4) (ก)              
      (ข) เงินปันผล เงินส่วนแบ่งกำไร ฯลฯ ตามมาตรา 40 (4) (ข)             
              (1) กิจการที่ต้องเสียภาษีเงินได้นิติบุคคลในอัตราต่อไปนี้            
   
      (1.1) อัตราร้อยละ 30 ของกำไรสุทธิ            
   
      (1.2) อัตราร้อยละ 25 ของกำไรสุทธิ            
   
      (1.3) อัตราร้อยละ 20 ของกำไรสุทธิ            
   
      (1.4) อัตราอื่น ๆ ระบุ _____________ ของกำไรสุทธิ            
              (2) กิจการที่ได้รับยกเว้นภาษีเงินได้นิติบุคคล ซึ่งผู้รับเงินปันผลไม่ได้รับเครดิตภาษี            
              (3) กำไรเฉพาะส่วนที่ได้รับยกเว้นไม่ต้องนำมารวมคำนวณภาษีเงินได้นิติบุคคล            
                   ซึ่งผู้รับเงินปันผลไม่ได้รับเครดิตภาษี            
  5. การชำระเงินได้ที่ต้องหักภาษี ณ ที่จ่าย ตามคำสั่งกรมสรรพากรที่ออกตามมาตรา            
      3 เตรส เช่น รางวัล ส่วนลดหรือประโยชน์ใด ๆ เนื่องจากการส่งเสริมการขาย            
      รางวัลในการประกวด การแข่งขัน การชิงโชค คำแสดงของนักแสดงสาธารณะ             
      ค่าจ้างทำของ ค่าโฆษณา ค่าเช่า ค่าขนส่ง ค่าบริการ ค่าเบี้ยประกันวินาศภัย ฯลฯ            
  6. อื่น ๆระบุ ___ค่าเช่า_________________________________________ 1 ธันวาคม 2017           3,000.00                150.00    
        รวมเงินที่จ่ายและภาษีที่หักนำส่ง           3,000.00                150.00  
  รวมเงินภาษีที่หักนำส่ง         หนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน              
     
  ค่าประกันสังคม    ปี ..................... จำนวนเงิน
บาท
   
 
ผู้จ่ายเงิน 
      (1) ออกภาษีให้ครั้งเดียว
(2) ออกภาษีให้ตลอดไป
  (3) หักภาษี ณ ที่จ่าย  (4) อื่น ๆ (ระบุ)…….  
     
 
ขอรับรองว่าข้อความและตัวเลขดังกล่าวข้างต้นถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ
 
  ลงชื่อ  สุพัตรา ศรีนรคุตร์    ผู้มีหน้าที่หักภาษี ณ ที่จ่าย  
  01-Dec-17  
  วัน เดือน ปี ที่ออกหนังสือรับรอง  
   
  หมายเหตุ *  ให้สามารถอ้างอิงหรือสอบยันกันได้ระหว่างลำดับที่ตามหนังสือรับรองฯ ถ้าแบบยื่นรายการภาษีหัก ณ ที่จ่าย  
  คำเตือน  ผู้มีหน้าที่ออกหนังสือรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย ฝ่าฝืนไม่ปฏิบัติตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวลรัษฎากร ต้องรับโทษทาง  
      อาญา ตามมาตรา 35 แห่งประมวลรัษฎากร